Certificat médical d'aptitude



A.....................................................Le........./......./..........


Je soussigné (e),


Dr........................................................................, Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour

Mr, Mme, Mle.................................................................................................,

né(e) le................../................./.............,

et déclare n'avoir constaté ce jour aucune contre-indication à la pratique de la randonnée ou de la course sportive en montagne et en compétition dans sa catégorie d'âge pour la saison 2016.

En conséquence il (elle) est apte à participer à la 6ème édition de l'Auddaninca (trail d'Aullène).

Certificat établi à la demande de l'intéressé(e) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.



Tampon et signature





Formulaire d'inscription et certificat médical à fournir lors du retrait du dossard.
Association Auddanincu
Jean-Louis Benedetti
Quartier Cardelli
20116 Aullène